Ce chapitre a été réalisé pour vous aider lors de votre tentative d'AMP (essentiellement de FIV ou d'ICSI) dans notre Centre. Chaque étape est décrite chronologiquement. Nous espérons qu'il répondra aux questions que vous vous poserez durant votre tentative. Evidemment, chaque tentative peut être adaptée et ce shéma ne sera pas forcément exactement le votre. Vous y trouverez également certains conseils utiles en début de traitement. N'hésitez pas à nous contacter en cas de problème ou question.

Dès la tentative programmée vous devez vous présenter:

- au secrétariat du centre d’AMP afin:
de prendre Rendez Vous pour une consultation pré anesthésique obligatoire
de remplir le dossier administratif d’hospitalisation.

- au secrétariat du laboratoire d’AMP afin :
de vous inscrire pour la semaine retenue pour la programmation de la tentative
de prendre Rendez Vous pour l' entretien préalable systématique avec le biologiste responsable.

Des ordonnances vous seront remises en consultation. Elles vous permettrons d’effectuer les derniers examens nécessaires avant la ponction ovocytaire et de commencer le traitement de stimulation de l’ovulation.

Les examens bactériologiques pour s’assurer de l’absence d’infection sont à effectuer dans votre laboratoire dès le début de la stimulation ovarienne:
chez Monsieur : une spermoculture et un examen d’urine
chez Madame: un prélèvement cervicovaginal et un examen d’urine

Ces examens sont indispensables. En cas d’infection un traitement antibiotique sera prescrit et parfois, la tentative devra être différé

Conseils. Informations sur les produits de traitement de stimulation:
- prévoyez de passer chez votre pharmacien suffisamment tôt avant le début de votre tentative car ces médicaments ne sont disponibles que sur commande.
- faites vous préciser par celui-ci le mode de conservation qu’il faudra impérativement respecter jusqu’à leur utilisation (l’HCG se conserve à 4°C dans le bas de votre réfrigérateur)
- si vous faites réaliser les injections par une infirmière à domicile, prévenez celle-ci à l’avance pour qu’elle prenne connaissance des modalités (traitement les jours fériés).
- la sage femme du Centre MCO Côte d’Opale vous propose une formation à l’ autoinjection.
Renseignez vous auprès du Centre d’AMP.
- durant la tentative, en cas de problème, contactez immédiatement le Centre d’AMP du Littoral.

Le traitement de stimulation ovarienne

Le protocole de traitement de stimulation est remis et expliqué lors de la consultation par le gynécologue.

1- La première phase de traitement a pour but la mise au repos des ovaires afin d'éviter une ovulation spontanée au cours du cycle de stimulation. Selon le protocole indiqué, soit dès J1 (1ér jour des régles) soit à J20 (20ème jour de votre cycle), vous pourrez commencer la première période de traitement par des injections sous cutanées d’ analogues de la GnRH (ceux-ci assure la mise au repos des ovaires).

Complications ou désagréments du traitement.Quelques jours apres le début du traitement, il peut apparaître des pertes plus ou moins sanglantes, que l’on attribue à tort aux règles de fin de cycle. Ces pertes ne doivent pas, sauf avis contraire, engendrer l’arrêt du traitement.Pendant cette phase, peuvent également apparaître des bouffées de chaleur (souvent la nuit).

Un première prise de sang (dosages hormonaux) et une première échographie pelvienne (vessie vide) sont alors prévues généralement au 14 ème jour (ou au 15 ème jour si le 14 ème tombe un Dimanche) du traitement dans le protocole J1 ou dès l'appartion de vos règles dans le protocole J20, pour s'assurer du blocage ovairien.

Si vous réalisez cette surveillance dans le Centre,vous vous présenterez au laboratoire entre 7H30 et 9H00 pour une prise de sang (il n’est pas nécessaire d’être à jeun) puis au Rendez Vous fixé précédemment pour l’échographie (fin de matinée généralement).

- Lorsque cette surveillance est réalisée en dehors du Centre, il faudra vous mettre en contact avec le laboratoire et le gynécologue qui réaliseront ces examens dans les mêmes conditions et communiquerons au secrétariat du Centre les résultats avant 13H00 par fax au 03 91 90 28 91.

2- Si ce traitement s’avère efficace, vous débuterez la deuxième phase du traitement: la stimulation ovarienne.

La stimulation ovarienne a pour but de provoquer la croissance et la maturation d'un nombre suffisant de follicules. Elle dure environ 14 jours. En plus du traitement précèdent qui est poursuivi, la stimulation sera réalisée par des injections quotidiennes sous cutanées de gonadotrophines (voir votre ordonnance ou le shéma d'une tentative sur le site).

Ces injections sont à effectuer le soir et il est souhaitable de s'astreindre à un horaire régulier.

La stimulation doit être surveillée de façon précise par échographie pour mesurer et suivre la croissance des follicules et par dosages hormonaux sanguins pour évaluer la qualité de la secrétion hormonale de ces follicules.

Une première surveillance sera effectuée après 5 jours de ce traitement par une prise de sang (dosage d’estradiol) et une échographie.

Le Centre d’AMP vous appellera le jour même entre 12H00 et 14H00 et vous indiquera les doses de gonadotrophines à injecter pendant les 2 à 3 jours suivants.

Ensuite, les contrôles sanguins et échographiques seront répétés de façon plus rapprochées (voir le protocole choisi sur l’ordonnance) dans les mêmes conditions que précédemment jusqu’ à ce qu’il soit possible de déclencher l’ovulation.

Dans certains cas de mauvaise réponse la stimulation peut être arrêtée.

3- Lorsqu'un nombre suffisant de follicules sont arrivés à maturité, une injection de gonadotrophines chorionique ( HCG ) va permettre le déclenchement de l’ovulation.

L’heure exacte de cette injection (généralement vers 21H00) vous sera précisée par le Centre. L’horaire de l’injection est à respecter impérativement puisque la ponction ovocytaire sera réalisée 36 heures apres.

Le RDV pour la ponction des ovaires qui aura lieu le surlendemain de l’injection d’HCG vous sera précisé par le secrétariat du Centre

Le recueil des ovocytes: la ponction folliculaire

La ponction doit être effectuée 36 heures après le déclenchement de l’ovulation.

Madame, vous serez hospitalisée le surlendemain du déclenchement de l’ovulation. La présence du conjoint est bien sur impérative. RDV à 7H00 à jeun au Bloc Obstétrical du Centre MCO Côte d’Opale. Tel: 03 21 99 11 11.

La ponction s’effectue au bloc opératoire, sous anesthésie générale ou simple prémédication. La sortie s’effectuera le jour même entre 14 et 18H apres les visites du gynécologue et de l'anesthésiste.

L’équipe du Centre d’AMP vous communiquera de façon confidentelle avant votre sortie les éléments relatifs à la ponction: un document vous sera remis indiquant le type de tentative, le nombre d’ovocytes recueillis à la ponction, le nombre d'ovocytes matures (en cas d'ICSI). Ce document vous donnera également une information sur le transfert d'embryons: protocole de choix des embryons à transferrer et politique de transfert dans le centre.

Le recueil du sperme

Le recueil du sperme est réalisé entre 7H30 et 9H00, généralement avant (parfois pendant) la ponction. C'est le laboratoire qui vous appelera dans votre chambre pour réaliser ce recueil au laboratoire.Prévoir de rester disponible une heure apres le recueil dans l’éventualité d’un second recueil.

Il est important de respecter une abstinence de 3 à 4 jours avant ce recueil et de nous signaler tout épisode de température ou traitement récent.

Si vous suspectez une éventuelle difficulté pour ce recueil, il est fortement conseillé d'en parler avec le biologiste bien avant la tentative: des solutions peuvent être proposées.

La fécondation au laboratoire et la mise en culture

Ovocyte en contact avec des spermatozoîdes

Le jour de la ponction (J0), apres l'obtention du recueil ovarien, il s’agit alors de favoriser au laboratoire la fécondation, soit en mettant en contact les ovocytes avec une sélection optimale de spermatozoïdes (FIV classique), soit en micro injectant dans chaque ovocyte un spermatozoïde unique (ICSI) choisi sur ses critères de mobilité et de morphologie. Puis chaque ovocyte est incubé dans des conditions de culture adaptées.

Ovocyte fécondé (2PN)

Le lendemain matin (J1), l’observation au microscope permettra de déceler la présence de deux noyaux (les “ pronuclei ” ) signes de fécondation. Il est impératif que vous contactiez le laboratoire d’AMP au 03 21 10 33 50 entre 15H00 et 17H00 qui vous communiquera: - les premiers résultats de la fécondation - le Rendez Vous pour le transfert des embryons.

Au 2ème jour (J2), l’observation met en évidence la division cellulaire des zygotes caractéristique des embryons évolutifs (généralement 2 à 4 cellules). L'étude morphologique (régularité cellulaire et fragmentation) permet une sélection qualitative en vue du transfert et de la congélation éventuelle. La qualité embryonnaire est actuellement exprimée de façon numérique: le premier chiffre exprime le nombre de cellules, le deuxième la régularité cellulaire et le troisième le degré de fragmentation. Ainsi, un embryon d'excellente qualité, à cellules régulières et non fragmenté sera noté 411, par contre un embryon de mauvaise qualité, à 4 cellules irrégulières et fragmenté sera noté 423 ou 424. Le compte rendu biologique de votre tentative mentionnera la qualité du ou des embryons transferrés.

- Embryon à 4 cellules régulières, sans fragments de type 411

Cette observation de l’évolution des embryons peut être prolongée de J3 (stade 8 cellules) jusqu’à J6 (stade blastocyste) dans des conditions de culture adaptées à la culture prolongée.A ce stade moins de 50% des embryons atteignent le stade de blastocyste.Elle pourra vous être proposée dans certaines indications spécifiques: échecs répétés d’implantation, transfert sélectif mono-embryonnaire lorsque la prise de risque de grossesse multiple ne peut ètre envisagée....

8 cellules (811) (à J3)	Monula (à J4)	Blastocyste (à J5-J6)

L’étude morphologique et évolutive de chaque embryon permet alors d’évaluer sa qualité afin d’établir une “sélection” avant transfert et congélation.

Le transfert du ou des embryons dans l’utérus

Si tout s’est bien passé, un à deux embryons (maximun trois) pourront être sélectionnés pour un transfert à J2-J3 (le plus souvent) ou J5 ( cas particulier ). Le transfert des embryons est généralement un geste simple, rapide et indolore.Il s’agit de déposer un ou plusieurs embryons dans la cavité utérine à l’aide d’un fin cathéter. Ce geste est suivi d’un repos allongé d’ une vingtaine minutes.

Le lendemain vous pourrez reprendre normalement vos activités habituelles.
Ce transfert à lieu au Bloc Obstétrical du Centre MCO Côte d’Opale à l’’heure qui vous aura été fixée par le biologiste.

Vous vous présenterez un quart d’heure avant, afin d’établir un bulletin d’admission au bureau des entrées de la Clinique.

Le nombre d’embryons transférés est déterminé après concertation entre le couple, le gynécologue et le biologiste, en tenant compte des facteurs connus de succès, des risques de grossesse multiple ainsi que des possibilités de congélation.

La logique médicale qui a inspiré la loi française du 29 Juillet 1994, considère qu’il faut limiter les risques de grossesses multiples, donc de ne réimplanter qu’un nombre minimum d’embryons, et limiter la souffrance de la femme au regard des traitements inducteurs de l’ovulation, donc garder les embryons non implantés pour une nouvelle tentative si la première échouait.

Le Centre d'AMP du Littoral a donc mis en place une politique de transfert en vue de diminuer le risque de grossesse multiple. Le transfert d'un seul embryons (SET) sera systématiquement proposé aux couples (et tracé dans la fiche technique de la tentative) dont la femme a moins de 36 ans, lors de la première tentative, et si il existe au moins un embryon de tres bonne qualité. Ce transfert unique est d'autant plus justifié qu'il est suivi de la congélation d'embryons surnuméraires. Le transfert de 2 à 3 embryons reste licite chez la femme de plus de 37 ans ou apres l'échec de tentatives précédentes. Le Centre ne procède pas au transfert de plus de 3 embryons.

Un traitement par progestérone et/ ou éventuellement par injection de gonadotrophines chorionique, destiné à favoriser l ’ implantation dans l’utérus vous sera éventuellement prescrit.

Dès le jour du transfert, vous pourrez mener une vie normale et poursuivre votre activité professionnelle.
Un dosage sanguin de Béta HCG sera réalisé 14 jours après le transfert.

Si le résultat est positif, celui-ci devra être confirmé 8 jours plus tard par une nouveau dosage ainsi q’une échographie de contrôle qui permettra de confirmer ce début de grossesse

Si vous ne réalisez pas ce dosage au Centre, nous vous remercions de communiquer les résultats par fax au 03 21 10 33 51.

La cryoconservation des embryons

Les embryons surnuméraires de bonne qualité morphologique seront congelés avec l’accord écrit du couple. Ces embryons, peuvent être replacés apres décongélation lors de cycles ultérieurs. La congélation permet ainsi d’éviter une nouvelle ponction ovocytaire mais les chances de grossesse sont plus faibles avec des embryons décongelés qu’avec des embryons frais.

La congélation ne semble pas être plus à risque d’anomalies chez l’enfant. En effet, aucune anomalie n’a pu y être rattaché apres 20 ans de pratique.

Si vous exprimez préalablement à la tentative le souhait de ne pas recourir à la congélation des embryons surnuméraires, seul trois ovocytes pourront être mis en fécondation. Cette réglementation est destinée à éviter la création d’embryons non utilisés.

Lors d’un transfert d’embryons cryoconservés, la présence du conjoint est obligatoire ainsi que le consentement des deux membres du couple.

Le sort des embryons congelés: en vertu de la loi de la bioéthique du 7 Août 2004, les embryons sont conservés dans l’intention de réaliser votre projet parental dans un délai de 5 ans.

Ainsi, au terme de chaque année de cryoconservation, vous devrez nous confirmer le maintien de votre projet parental en nous retournant la lettre type de consentement signée des deux membres du couple que nous vous ferons parvenir.

Vos embryons seront ainsi conservés durant les 5 ans et apres tant que vous nous confirmerez votre désir parental.

Remarque: nous vous remercions de nous tenir informé de tout changement d’adresse.

Si vous ne désirez plus maintenir votre projet parental, la loi vous permet de consentir dans le strict cadre de la loi de Bioéthique à:
- l’accueil de vos embryons par un autre couple (don d'embryon anonyme).
- la réalisation de recherche sur vos embryons.
- l’arrêt de la conservation de vos embryons.

Quelque soit votre décision elle devra nous être communiquée par écrit .Une période minimale de trois mois de réflexions sera alors nécessaire afin de confirmer ou affirmer votre décision.